Nieuwe Helden Utrecht

Inschrijven 5-13 jaar

Onze praktijk werkt uitsluitend op verwijzing. U dient een verwijsbrief van uw tandarts in te dienen. Voor ONVZ- en VvAA-verzekeringen moet de tandarts het formulier online invullen.

Gegevens kind

PDF of afbeelding, max 10 MB.

Gezondheidsvragenlijst

Angstschaal

Hieronder kunt u aangeven hoe bang uw kind is voor de onderstaande dingen (0 = niet bang, 5 = heel erg bang).

0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang
0
0 · niet bang5 · heel erg bang

AVG (toestemmingsverklaring)

Om uw kind te kunnen inschrijven en behandelen hebben wij uw toestemming nodig voor het verwerken van (medische) persoonsgegevens.